Der Brief von der Pflegekasse liegt auf dem Küchentisch. "Ihr Antrag wird abgelehnt." Oder: "Pflegegrad 1 anstatt 3." Sie können es kaum glauben. Trotz allem, was Sie täglich leisten. So fühlen sich jeden Tag Tausende Familien in Deutschland.

Die gute Nachricht: Sie haben 4 Wochen Zeit, alles zu ändern.

Erste Reaktion: ruhig bleiben

Lesen Sie den Bescheid in Ruhe. Markieren Sie das Bescheid-Datum (das ist nicht das Posteingangs-Datum). Ab dem Tag, an dem der Brief bei Ihnen ankommt (Posteingang), läuft die 4-Wochen-Frist.

Im Bescheid sehen Sie:

  • Welcher Pflegegrad festgestellt wurde (oder Ablehnung)
  • Eine kurze Begründung
  • Die Rechtsbehelfsbelehrung mit der Widerspruchs-Möglichkeit

Die 4-Wochen-Frist

Diese Frist ist absolut. Wenn Sie sie versäumen, müssen Sie einen neuen Antrag stellen, was 5-8 Wochen dauert und Sie verlieren rückwirkende Zahlungen.

Die 4 Wochen beginnen am Tag nach Posteingang. Wenn der Brief am Mittwoch kommt, läuft die Frist 4 Wochen ab Donnerstag.

Den Widerspruch können Sie zunächst formlos einlegen, ein Satz reicht: "Hiermit lege ich gegen Ihren Bescheid vom [Datum] Widerspruch ein. Eine Begründung folgt innerhalb von 14 Tagen."

So sichern Sie die Frist und haben Zeit für die Begründung.

MDK-Gutachten anfordern

Sie haben das Recht, das vollständige MDK-Gutachten einzusehen. Schreiben Sie an Ihre Pflegekasse: "Ich bitte um Übersendung des kompletten MDK-Gutachtens vom [Datum] zu Akte [Aktenzeichen]."

Die Pflegekasse muss innerhalb von 14 Tagen liefern.

Ohne Gutachten können Sie keinen fundierten Widerspruch schreiben. Mit Gutachten sehen Sie, in welchen der 6 Module der Gutachter Ihrer Meinung nach falsch lag.

Widerspruch schreiben

Ein guter Widerspruch enthält:

  1. Ihren Namen + Adresse
  2. Adresse der Pflegekasse + Aktenzeichen + Versicherten-Nr.
  3. Datum
  4. Klare Widerspruchs-Erklärung: "Hiermit lege ich Widerspruch ein."
  5. Bezug zum Gutachten: an welchen Stellen ist es falsch?
  6. Beweise: Pflegetagebuch, Arztberichte, Atteste
  7. Antrag: "Ich beantrage die Höherstufung auf Pflegegrad [X]."
  8. Unterschrift

Wenn Sie Hilfe brauchen: Hier kostenlose Vorlage downloaden →

Wiederholungsbegutachtung

Wenn Ihr Widerspruch begründet erscheint, schickt die Pflegekasse einen neuen Gutachter. Dieser MDK-Termin ist die zweite Chance. Bereiten Sie sich besser vor als beim ersten Mal:

  • Pflegetagebuch über mindestens 14 Tage
  • Aktuelle Arztberichte bereithalten
  • Angehöriger ist beim Termin dabei
  • Ehrlich antworten, keine "Tagesform" zeigen
  • Professionelle Begleitung in Anspruch nehmen (kostenlos bei uns)

Sozialgericht: nur als letzte Option

Wenn die Pflegekasse Ihren Widerspruch ablehnt, können Sie innerhalb 1 Monat Klage beim Sozialgericht einreichen. Diese Klage ist kostenfrei (anders als bei normalen Gerichten).

Einen Anwalt brauchen Sie nicht zwingend, ein guter Pflegeberater oder Sozialverband (VdK, Sozialverband Deutschland) reicht meist. Eine Klage dauert 1-2 Jahre.